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Ficha de Avaliação e Anamnese

1. Histórico de Saúde

Gestante / Lactante Problemas Cardíacos Diabetes Alergias Histórico Oncológico

Uso de Medicamentos Contínuos?

Alergias Específicas?

2. Histórico Estético

Queixa Principal

Cuidados Diários (Home Care)

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3. Termo e Assinatura

Declaro que as informações são verdadeiras.

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Ficha de Avaliação e Anamnese

Cliente: Data:

1. Histórico de Saúde

☐ Gestante/Lactante

☐ Cardíaco

☐ Diabetes

☐ Alergias

☐ Histórico Oncológico

Medicamentos:

Alergias/Obs:

2. Histórico Estético

Queixa Principal:

Home Care:

3. Mapeamento Facial

Mapa Facial

4. Termo de Responsabilidade

Declaro que as informações acima são verdadeiras e autorizo a realização dos procedimentos.

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